개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

(붙임3) 마포혁신교육지구 [마을방과후학교 체계구축 사업]

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

￭ 수집출처 : 마포구청, 서부교육청, (사)공동육아와공동체교육, 서울시중부여성발전센터, (사)마포공동체라디오

￭ 수집하는 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 활동내용 등 지원서에 기재된 사항

￭ 수집·이용 목적 : 마포혁신교육지구 마을방과후학교 체계구축 사업 및 교육컨텐츠 개발 연계

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 활동이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

※ 마포마을방과후 마을교사 등록자에 한하여 이용되며, 비등록자는 폐기할 것입니다.

본인은 귀 기관이 사업 참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

￭ 개인정보를 제공받는 자 : 마포구 관내 초·중등학교, 국세청, 서울시

￭ 수집하는 개인정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 활동내용 등 지원서에 기재된 사항

￭ 수집·이용 목적 : 성범죄 이력 조회 및 원천징수를 위한 본인확인

￭ 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 활동이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀 기관이 사업의 효율적 수행과 시책홍보를 위해 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

3. 홍보 및 영상촬영 등에 관한 동의

￭ 수집하는 개인정보 : 마포마을방과후학교 활동사진 및 영상촬영, 네이버까페 후기

￭ 수집·이용 목적 : 마포마을방과후학교 체계구축사업 홍보 및 공유, 연구개발

￭ 보유 및 이용기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 활동이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 귀 기관이 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2018년       월       일

참여자 성명 :                    (서명/인)