【붙임1】

2023년 청년 등 협동조합 모집 창업팀 신청서

➀ 창업팀 정보

구분	내용
팀명	-
창업 업종	□광업 □제조업 □전기·가스·중기·수도사업 □하수·폐기물처리·원료재생·환경복원사업 □건설업 □도·소매업 □운수업 □숙박·음식점업 □출판·영상·방송통신 및 정보서비스업 □금융·보험업 □부동산·임대업 □전문·과학·기술서비스업 □사업시설관리·사업지원서비스업 □공공행정·국방·사회보장행정업 □교육서비스업 □보건·사회복지서비스업 □사업시설관리·사업지원서비스 □예술·스포츠·여가관련서비스업 □협회·단체·수리·개인서비스업
창업 아이디어 요약	※창업아이디어가 협동조합에 적합한 이유에 대해 서술
희망 지원기관	□ 공동육아사회적협동조합연합회 □ 모두의경제사회적협동조합 □ 사단법인 한국 마이크로크레디트 신나는조합 □ 사회적협동조합 광진사회적경제네트워크 □ 에이치비엠 사회적협동조합 □ 전국시민발전협동조합연합회 □ 전국학교사회적협동조합연합회 □ 제주폐가살리기 사회적협동조합 □ 꿈고래 사회적협동조합 □ 라이프매직케어협동조합 □ 코끼리협동조합 □ 쿱비즈 협동조합 □ 팜앤디협동조합
희망 창업 형태	➀신규설립 ➁연합회 ➂조직 변경 선택 (아래 참조)
설립형태	➀협동조합 ➁사회적협동조합 ➂협동조합연합회 ④사회적협동조합연합회 ⑤이종협동조합연합회

#1. 신규설립 (신규설립 선택 시)

구분

내용

성명

-

생년월일

0000-00-00

소속/직위

ex) 사회적기업/이사

전화번호

000-0000-0000

전자우편

0000000@00000.00.00

수상경력 및 정부재정지원 현황

	수상자	지원기관	지원(수상)내용	지원(수상)연도	지원(수상)금액
예시	나대표	고용부	2020 사회적기업가육성사업 선정	2015	3천만원
1
2
3
4

#1-1. 신규설립- 팀 소개 (팀원 정보)

팀원들 성명 / 생년월일 / 소속(직위) / 전화번호 / 전자우편 작성

	성명	생년월일	성별	소속(직위)	전화번호	전자우편
예시	나팀원	88.01.02.	여	2020 사회적기업가육성사업 선정	2015	3천만원
1
2
3
4

#2. 연합회 (연합회 선택 시)

구분

내용

대표 법인명

-

대표 법인등록번호

000-00-00000

대표법인 전화번호

000-000-0000

담당자 이름

-

담당자 연락처

000-0000-0000

전자우편

-

연합회 참가 법인 수

□3개 □4개 □5개 □6개 □7개 이상

연합회 참가 팀

	법인명	업종	법인등록번호
1
2
3
4

수상경력 및 정부재정지원 현황

	수상자	지원기관	지원(수상)내용	지원(수상)연도	지원(수상)금액
예시	나대표	고용부	2020 사회적기업가육성사업 선정	2015	3천만원
1
2

※ 연합회의 경우 아래 서류를 개별 창업지원기관으로 추가 제출해야 최종적으로 신청됩니다.

구분	제출서류
연합회	ㅇ 연합회를 설립하고자 하는 팀원 전원의 협동조합 신고증 등 법인이 창업팀 모집 공고일 이전에 설립되었음을 증빙할 수 있는 서류

#3. 조직변경 (조직 변경 선택 시)

구분

내용

법인명

-

법인등록번호

000-00-00000

법인 전화번호

000-000-0000

현재 법인 유형

□유한책임회사 □주식회사 □협동조합 기본법상 협동조합

□민법상 비영리사단법인

□소비자생활협동조합법에 따라 설립된 소비자생활협동조합

□기타 영리법인 □기타 비영리법인

담당자 이름

-

담당자 연락처

000-0000-0000

전자우편

-

수상경력 및 정부재정지원 현황

	수상자	지원기관	지원(수상)내용	지원(수상)연도	지원(수상)금액
예시	나대표	고용부	2020 사회적기업가육성사업 선정	2015	3천만원
1
2

※ 조직변경의 경우 아래 서류를 개별 창업지원기관으로 추가 제출해야 최종적으로 접수가 완료됩니다.

구분	제출서류
조직변경	ㅇ (사회적)협동조합으로 조직변경하려는 법인의 법인 등기부등본, 가장 최근 재무제표(결격사유(완전자본잠식상태 등) 확인용)

➁ 사업계획서 ( 팀 소개 및 참여동기)

구분	내용
팀 미션 및 비전	※ (예시)창업팀이 궁극적으로 추구하는 가치, 목적 ㅇ -
팀 구성	※ (예시)구성원 역할, 구성원별 전공, 기타 관련 경력, 사업추진 능력, 팀 구성 계기 등 ㅇ -
사업에 관심을 갖게 된 계기	※ (예시)창업아이디어 선택, 배경 등 ㅇ -
창업 아이디어가 협동조합에 적합한 이유	※ (예시)계획한 창업아이디어가 협동조합에 적합한 이유에 대해 서술 ㅇ -
관련 활동 내용	※ (예시)교육 이수, 자체 스터디 구성 등 협동조합 관련 경력·이력을 팀원별로 구분하여 작성 ㅇ -

➂ 사업계획서 ( 협동조합 설립계획 및 사업모델)

구분	내용
① 사업모델 개요	※ (예시)사업모델 선정 배경과 콘셉트 등 ※ (예시)협동조합 형태로 창업 시 경쟁력·차별성 ㅇ - ㅇ -
② 협동조합 설립계획	※ (예시)희망하는 (사회적)협동조합 유형, 조합원 유형 등 ※ (예시)추진일정별 협동조합 설립 과정 목표, 실행 전략 등 ㅇ - ㅇ -
③ 사업모델 개발계획	※ (예시)추진 일정별 실행 전략 작성 ※ (예시)시장조사 계획 ※ (예시)제품 또는 서비스의 필요성 및 차별성 ※ (예시)과정별 멘토링 필요분야, 활용 가능 네트워크,자원 등 ㅇ - ㅇ -
④ 발전방향 및 기대효과	※ (예시)사업모델을 통한 사업의 사회·경제·환경적 효과 ※ (예시)사업 확장을 위한 계획, 지속가능성 요인 ㅇ - ㅇ -

【붙임2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

팀원 전원 제출 必

관련 법: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제22조

1. 개인정보 수집 및 이용 동의(필수항목)

(수집・이용하려는 개인정보의 항목) 개인식별정보(성명, 생년월일, 휴대전화 및 전자우편, 소속 및 직위, 신상사항 등)

(개인정보의 수집・이용 목적) 창업팀 선정 및 창업지원 등 사업 운영

(개인정보 이용 및 보유기간) 사업종료 후 3년간 보유

(개인정보 수집 동의 거부의 권리) 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 자격 검토, 계약, 사업운영의 과정의 진행이 불가능하므로 한국사회적기업진흥원은 사업신청을 접수하지 않을 수 있다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보 수집 및 이용 동의(선택항목)

(수집・이용하려는 개인정보의 항목) 최종학력(전공포함), 경력사항, 자격·면허취득 사항

(개인정보의 수집・이용 목적) 창업팀 선정 및 창업지원 등 사업 운영

(개인정보 이용 및 보유기간) 사업종료 후 3년간 보유

(개인정보 수집 동의 거부의 권리) 선택항목의 경우 사업 참여 시 경쟁력 증빙을 위해 신청자가 선택적으로 기재·동의하는 항목으로 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의(필수)

(제공되는 개인정보의 항목) 개인식별정보

(개인정보를 제공받는 자) 중앙정부부처·청, 지방자치단체, 공공기관

(개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적) 유사 창업지원 사업 중복지원 여부 확인 등 제재사항 해당 여부 확인

(개인정보 이용 및 보유기간) 사업종료 후 1년간 보유

(개인정보 수집 동의 거부의 권리) 신청자는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있다. 다만 개인정보 제3자 제공을 거부할 경우 자격 검토, 계약, 사업운영의 과정의 진행이 불가능하므로 한국사회적기업진흥원은 사업신청을 접수하지 않을 수 있다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

20  .    .    .

성    명:           (인)

창업지원기관명 귀하

【붙임3】

유의사항 확인서 및 청렴 계약 이행 서약서

팀원 전원 제출 必

본인은 한국사회적기업진흥원이 주최하고 창업지원기관명이 주관하는「2023년 청년 등 협동조합 창업지원사업」계약에 참여함에 있어 다음 사항을 이행하겠습니다.

1. 본인의 부주의로 공고 기재사항, 진흥원 안내사항 및 창업지원기관 안내사항을 숙지·이행하지 못하였을 경우 책임이 본인에게 있음을 인지하고 이에 대한 책임을 묻지 않을 것을 확약합니다.

2. 본인은 모집공고·지침 등 관련 내용을 정독하여 숙지하였으며 그에 따라 청년 협동조합 창업지원사업을 성실히 수행할 것을 확약합니다.

3. 본인은 참가 신청 및 계약의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

4. 본인은 참가 신청, 계약체결 및 협약 이행과정에서 관계 공무원 및 담당자에게 직·간접적으로 금품·향응이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

5. 본인은 선정 이후 사업비 일체에 대하여 관련 법령과 규정을 준수하여 집행할 것을 약속합니다.

6. 본인은 선정 이후 결과보고 및 성과 관리 등에 대하여 한국사회적기업진흥원 및 창업지원기관명의 요구에 성실히 대응할 것을 약속합니다.

7. 본인은 선정 이후 창업지원 참여 포기, 창업지원 중 중단 등의 경우 환수, 향후 사업 참여제한 등 불이익을 감수할 것을 확약합니다.

상기 내용을 위반하였을 경우 향후 참가 자격 제한, 선정 취소 및 관계법령에 따른 제재 등의 조치를 취함에 이의 없이 따를 것을 확약합니다.

20  .    .    .

성    명:           (인)

창업지원기관명 귀하

【붙임4】

(창업팀) 보안서약서

팀원

전원 제출 必

본인은「2023년 청년 등 협동조합 창업지원사업」수행을 위해 근무(내원)함에 있어 취급하는 비밀 및 개인정보 등은 절대 누설하지 아니할 것이며, 또한 업무이외의 목적으로 사용 또는 타인에게 제공하지 아니할 것입니다.

만약 이를 위반하였을 경우에는 이유 불문하고 아래 제법규에 따라 민·형사상 책임을 질 것을 엄중히 서약합니다.

1.「국가보안법」제4조제1항제2호·제5호(국가기밀누설 등)

2.「형법」제127조(공무상 비밀의 누설)

3. 「개인정보 보호법」제59조(금지행위)·제60조(비밀유지)·제9장(벌칙)

20  .    .    .

성    명:           (인)

창업지원기관명 귀하

【붙임5】

청년 등 협동조합 창업지원사업

창업팀 신청 취하서

창업팀명(법인명):

대표자:

주 소:

전 화 번 호:

본 창업팀 내부사정으로 2023년 청년 등 협동조합 창업지원사업 창업팀 신청건을 취하 요청하오니 처리하여 주시길 바랍니다.

2023. 00. 00.

창업팀명
대표자명:		(인)

창업지원기관명 귀하