붙임 1		참여 신청서

「청년 등 협동조합 창업지원 사업」

참여 신청서

팀명
창업업종	한국표준산업분류체계 대분류코드 중 1개 선택 기입 A: 농업·임업·어업, B: 광업, C: 제조업, D: 전기·가스·증기·수도 사업, E: 하수·폐기물처리·원료재생·환경복원사업, F: 건설업, G: 도·소매업, H: 운수업, I: 숙박·음식점업, J: 출판·영상·방송통신 및 정보서비스업, K: 금융·보험업, L: 부동산·임대업, M: 전문·과학·기술서비스업, N: 사업시설관리·사업지원서비스업, O: 공공행정·국방·사회보장행정업, P: 교육서비스업, Q: 보건·사회복지서비스업, R: 예술·스포츠·여가관련서비스업, S: 협회·단체·수리·개인서비스업
창업아이디어	창업아이디어 30자 내 요약 기술
분야	협력기관이 제시한 창업지원 분야 중 해당 유형 기술
구성원	역할	성명		생년월일		소속․직위		전화번호		전자우편
	대표			00.00.00.
	팀원
	팀원
	팀원
	...
팀 소개	30자 내 요약 기술
수상경력 및 정부재정 지원 현황	수상자		지원기관		지원(수상)내용				지원(수상)연도		지원(수상)금액
	나대표, 나팀원		고용부 사회적기업진흥원		사회적기업가 육성사업 선정				2015년		3천만원
희망창업형태	□ 협동조합 (직원/소비자/사업자/다중이해관계자 중 선택) □ 사회적협동조합 □ 미정
협동조합 설립예정	□ 당해년도 □ 차년도						□ 신규 설립 □ 조직변경 및 전환, 인수
「청년 등 협동조합 창업지원 사업」 참여를 위하여 신청서 및 사업계획서 등을 붙임과 같이 제출하며, 허위 기재사항이 있을 경우 선정 취소 및 기타 불이익이 있음에 동의합니다. 1. 사업계획서 1부. 2. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공동의서 각 1부(개인별). 3. 참가 유의사항 확인서 1부(개인별). 4. 기타 수상·재정지원 증빙자료 일체 1부. 20 . . . 팀 대표: (인) 협력기관명 귀하

사업계획서

총 15쪽 이내 작성

□ 팀 소개

구분	내용
팀 미션 및 비전	창업팀이 궁극적으로 추구하는 가치, 목적
팀 구성	구성원 역할, 구성원별 전공·기타 관련 경력 등 사업추진 동력, 팀 구성 계기 등

□ 참여 동기

구분	내용
사업에 관심을 갖게 된 계기
창업아이디어가 협동조합에 적합한 이유	계획한 창업아이디어가 협동조합에 적합한 이유에 대해 서술
관련 활동 내용	교육 이수, 자체 스터디 구성 등 협동조합 관련 경력·이력을 팀원별로 구분하여 작성

□ 협동조합 설립 계획 및 사업모델

구분	내용
①사업모델 개요	- 사업모델 선정 배경과 콘셉트 등 - 협동조합 형태로 창업 시 경쟁력·차별성
②협동조합 설립 계획	- 희망하는 (사회적)협동조합 유형, 조합원 유형 등 - 추진일정별 협동조합 설립 과정 목표, 실행 전략 등
③사업 모델 개발 계획	- 추진 일정별 실행 전략 작성 - 시장조사 계획 - 제품 또는 서비스의 필요성 및 차별성 - 과정별 멘토링 필요분야, 활용 가능 네트워크, 자원 등
④발전방향 및 기대효과	- 사업모델을 통한 사업의 사회·경제·환경적 효과 - 사업 확장을 위한 계획, 지속가능성 요인

붙임		기타 제출서류

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

팀원 전원 제출 必

관련 법: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제22조

1. 개인정보 수집 및 이용 동의(필수항목)

(수집・이용하려는 개인정보의 항목) 개인식별정보(성명, 생년월일, 휴대전화 및 전자우편, 소속 및 직위, 신상사항 등)

(개인정보의 수집・이용 목적) 창업팀 선정 및 창업지원 등 사업 운영

(개인정보 이용 및 보유기간) 사업종료 후 3년간 보유

(개인정보 수집 동의 거부의 권리) 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 자격 검토, 계약, 사업운영의 과정의 진행이 불가능하므로 한국사회적기업진흥원은 사업신청을 접수하지 않을 수 있다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보 수집 및 이용 동의(선택항목)

(수집・이용하려는 개인정보의 항목) 최종학력(전공포함), 경력사항, 자격·면허취득 사항

(개인정보의 수집・이용 목적) 창업팀 선정 및 창업지원 등 사업 운영

(개인정보 이용 및 보유기간) 사업종료 후 3년간 보유

(개인정보 수집 동의 거부의 권리) 선택항목의 경우 사업 참여 시 경쟁력 증빙을 위해 신청자가 선택적으로 기재·동의하는 항목으로 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의(필수)

(제공되는 개인정보의 항목) 개인식별정보

(개인정보를 제공받는 자) 중앙정부부처·청, 지방자치단체, 공공기관

(개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적) 유사 창업지원 사업 중복지원 여부 확인 등 제재사항 해당 여부 확인

(개인정보 이용 및 보유기간) 사업종료 후 1년간 보유

(개인정보 수집 동의 거부의 권리) 신청자는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있다. 다만 개인정보 제3자 제공을 거부할 경우 자격 검토, 계약, 사업운영의 과정의 진행이 불가능하므로 한국사회적기업진흥원은 사업신청을 접수하지 않을 수 있다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

20  .    .    .

성    명:           (인)

협력기관명 귀하

참가 유의사항 확인서

팀원 전원 제출 必

1. 본인의 부주의로 공고 기재사항, 진흥원 안내사항을 숙지·이행하지 못하였을 경우 책임이 본인에게 있음을 인지하고 이에 대한 책임을 묻지 않을 것을 확약합니다.

1. 본인은 모집공고·지침 등 관련 내용을 정독하여 숙지하였으며 그에 따라 청년 협동조합 창업지원 사업을 성실히 수행할 것을 확약합니다.

본인은 선정 이후 창업지원 참여 포기, 창업지원 중 중단 등의 경우 환수, 향후 사업 참여제한 등 불이익을 감수할 것을 확약합니다.

상기 내용을 위반하였을 경우 관계법령에 따른 제재 등의 조치를 취함에 이의 없이 따를 것을 확약합니다.

20  .    .    .

성    명:           (인)

협력기관명 귀하