『개별화 보육계획안 함께 짜기』 신청서

※ 빈 칸에 해당되는 내용을 기재해 주시기 바랍니다.

어린이집 정보
보육시설 명		시설유형(✔)	장애아전담( ) / 장애아통합( )
			지정날짜: 년 월 일
소재지			연락처	Tel : Fax : e-mail :
종사자	일반보육교사( )명, 장애전담교사 ( )명, 특수교사( )명, 치료사 ( )명

신청 교사 정보
성명		직책 (✔)	특수교사 ( )	총 보육결력 ( )년 중 장애영유아보육 경력 만( )년
			전담(통합지원)교사 ( )
			기타____________________
연락처	핸드폰 : 직 장 : e-mail :
개별화보육계획안을 현재 적용하고 있다 ( ) / 없다( )

개별화 보육계획안 을 진행하게 될 대상아동 정보
아동 명 (가명)		연령	생년월일: 년 월 일 / 만 세
장애정보	※ 장애인복지카드나 장애진단서에 명시 된, 내용을 기재해 주시기 바랍니다.

※ 본 지원사업의 신청 시, 시설장님의 동의가 있어야 교사지원 시, 원활한 진행이 이루어     질 수 있습니다.

※ childinfo@educare.or.kr 로 신청서를 첨부하여 보내주시기 바랍니다.